LA20.099_Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum
Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành phần quan trọng (Tài chính, PTTT, Cung ứng dịch vụ, Công cụ quản lý của Nhà nước và Tuyên truyền thay đổi hành vi) nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của hệ thống y tế [82]. PTTT có vai trò kết nối giữa 2 thành phần là tài chính y tế và cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế khuyến khích phù hợp [98]. Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với PTTT này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng càng nhiều dịch vụ càng có lợi, nhất là trong bối cảnh các cơ sở y tế đang thực hiện tự chủ như hiện nay [23]. Các cơ sở KCB được thanh toán chi phí cho dịch vụ mà họ cung cấp, do đó, càng lên tuyến trên kinh phí mà các cơ sở y tế được thanh toán càng lớn vì nó tỷ lệ thuận với dịch vụ được cung cấp chứ
không tính đến nhu cầu KCB của người bệnh. Từ đó dẫn đến xu hướng lạm dụng DVYT và gây nên tình trạng lạm chi quỹ BHYT. Trong bối cảnh đó, PTTT theo định suất, một PTTT mới và tiên tiến, lần đầu tiên được đưa vào Luật BHYT do Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 [10].
Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi phí KCB BHYT là thanh toán theo định suất, thanh toán theo dịch vụ và thanh toán theo trường hợp bệnh [39]. Liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính xác định lộ trình áp dụng thanh toán theo định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất [21]. Trạm y tế (TYT) tuyến xã là một trong những cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương. Trên thế giới, PTTT chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt nhất hiện nay là PTTT theo định suất, bởi vì phương thức này hướng hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người dân tới các hoạt động y tế dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn tính tại cộng đồng [74]. Mặc dù Luật BHYT đã xác định thanh toán theo định suất là một phương thức cơ bản, nhưng việc hoàn thiện cơ chế này cần có thời gian để xác định cụ thể nguyên tắc, điều kiện và phạm vi áp dụng trên cơ sở các luận chứng khoa học và thực tiễn. Năm 2011, có 786/1.951 cơ sở KCB ban đầu tại 59/63 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương áp dụng thanh toán theo định suất, đạt tỷ lệ 40,3% [23]. Tuy nhiên, hầu hết các cơ sở y tế nói trên đều thuộc tuyến huyện, có một số đơn vị thuộc tuyến tỉnh và trung ương [4], [13]. Trong khi đó, theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật, PTTT theo định suất được dùng để áp dụng cho tuyến huyện và xã [21], [28], [39].
PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại Việt Nam còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển khai thực hiện và tác động. Thiết kế thanh toán theo định suất của Việt Nam có nhiều điểm không phù hợp với nguyên tắc của thiết kế định suất nói chung cũng như thực tiễn triển khai định suất thành công trên thế giới. Theo đó, nguyên tắc của thiết kế thanh toán theo định suất chủ yếu
sử dụng cho điều trị ngoại trú và CSSKBĐ, hay nói cách khác, chủ yếu là hoạt động dự phòng sức khỏe tại cộng đồng. Trong khi đó, thiết kế định suất tại Việt Nam bao gồm cả cho điều trị nội trú, không bao gồm CSSKBĐ và điều này sẽ làm nảy sinh nhiều hệ quả bất cập [68]. Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho việc xây dựng và hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại trạm y tế tuyến xã để có thể áp dụng ở phạm vi lớn hơn, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum”. Đây là nghiên cứu về PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất tại TYT tuyến xã được hoàn thành trước năm 2015, thời điểm mà tất cả các cơ sở y tế đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo định suất theo quy định của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Các kết quả của nghiên cứu được hy vọng có thể đóng góp nhất định đối với việc điều chỉnh và triển khai thực hiện Luật BHYT nói chung và thực hiện PTTT theo định suất tại tuyến xã nói riêng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh Kon Tum năm 2011-2012.
2. Đánh giá hiệu quả đối với một số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum
