CHƯƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ …………………………………………………………………………………14
1.1. LÝ LUẬN VỀ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ ………………………………………………………141.1.1. Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế…………………………………………………………..14

1.1.2. Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế ……………………………………………………………16

1.1.3. Nội dung hoạt động quỹ bảo hiểm y tế……………………………………………..18

1.1.4. Vai trò của quỹ bảo hiểm y tế………………………………………………………….22

1.2. LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ…………………………24

1.2.1. Quan niệm về quản lý quỹ bảo hiểm y tế ………………………………………….24

1.2.2. Chủ thể quản lý quỹ bảo hiểm y tế …………………………………………………..26

1.2.3. Mục tiêu và yêu cầu quản lý quỹ bảo hiểm y tế …………………………………30

1.2.4. Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế ……………………………………………..33

1.2.5. Nội dung quản lý quỹ bảo hiểm y tế…………………………………………………36

1.2.6. Công cụ quản lý quỹ bảo hiểm y tế ………………………………………………….48

1.2.7. Nhân tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế…………………………….51

1.2.8. Các tiêu chí đánh giá quản lý quỹ bảo hiểm y tế………………………………..54

1.3. KINH NGHIỆM QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ QUỐC GIA VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM………………………………………………………………62
1.3.1. Kinh nghiệm của một số quốc gia về quản lý quỹ bảo hiểm y tế………….62

1.3.2. Bài học kinh nghiệm cho Việt Nam …………………………………………………68

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 ……………………………………………………………………………….70

CHƯƠNG 2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM….71

2.1. KHÁI QUÁT VỀ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM ………………………………..71

2.1.1. Giai đoạn 1992 đến tháng 8/1998…………………………………………………….72

2.1.2. Giai đoạn từ 1/10/1998 đến 1/1/2003 ……………………………………………….72

2.1.3. Giai đoạn từ 1/1/2003 đến nay ………………………………………………………..73

i

2.2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM GIAI

ĐOẠN 2010 – 2017 ………………………………………………………………………………………..74

2.2.1. Cơ sở pháp lý về quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam…………………….74

2.2.2. Tổ chức bộ máy quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam……………………..75

2.2.3. Quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam……………………………………….78

2.2.4. Quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam ……………………………………….83

2.2.5. Quản lý cân đối quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam …………………………………88

2.2.6. Quản lý đầu tư quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam…………………………………..93

2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2010 – 2017 ………………………………………………………………………99
2.3.1. Kết quả đạt được……………………………………………………………………………99

2.3.2. Hạn chế ………………………………………………………………………………………113

2.3.3. Nguyên nhân của những hạn chế……………………………………………………129

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 ……………………………………………………………………………..134

CHƯƠNG 3. QUAN ĐIỂM VÀ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM…………………………………………………………………………..135
3.1. QUAN ĐIỂM VÀ MỤC TIÊU PHÁT TRI ỂN BẢO HIỂM Y TẾ Ở

VIỆT NAM ………………………………………………………………………………………………135

3.1.1. Quan điểm phát triển bảo hiểm y tế………………………………………………..135

3.1.2. Mục tiêu phát triển bảo hiểm y tế …………………………………………………..136

3.2. MỤC TIÊU VÀ QUAN ĐIỂM QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT

NAM ĐẾN NĂM 2025 TẦM NHÌN 2030………………………………………………………..138

3.2.1 Mục tiêu quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam đến năm 2025 tầm nhìn

2030………………………………………………………………………………………………………….138

3.2.2 Quan điểm quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam đến năm 2025 tầm nhìn 2030…………………………………………………………………………………………………..138
3.3. GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ Ở

VIỆT NAM ………………………………………………………………………………………………141

3.3.1. Giải pháp tăng cường quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế………………………..141

3.3.2. Giải pháp tăng cường quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế ………………………..148

ii

3.3.3. Giải pháp tăng cường quản lý cân đối quỹ bảo hiểm y tế ………………….156

3.3.4. Giải pháp tăng cường quản lý đầu tư quỹ bảo hiểm y tế……………………162

3.3.5. Giải pháp hoàn thiện tổ chức bộ máy quản lý quỹ bảo hiểm y tế ……….163

3.3.6. Giải pháp hoàn thiện công cụ quản lý quỹ bảo hiểm y tế ………………….172

3.4. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………175

3.4.1 Kiến nghị với Quốc Hội ………………………………………………………………..175

3.4.2. Kiến nghị với Chính Phủ ………………………………………………………………176

3.4.3. Kiến nghị với Bộ Y tế…………………………………………………………………..176

3.4.4. Kiến nghị với Bộ Tài chính …………………………………………………………..178

3.4.5 . Kiến nghị với các địa phương……………………………………………………….178

3.4.6. Kiến nghị với các cơ sở y tế ………………………………………………………….179

KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 ……………………………………………………………………………..180

KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………..181

DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHTN: Bảo hiểm thất nghiệp BHXH: Bảo hiểm xã hội BHYT: Bảo hiểm y tế
BTC: Bộ Tài chính

BYT: Bộ Y tế

CP: Chính Phủ

CNTT: Công nghệ thông tin CSSK: Chăm sóc sức khỏe CSYT: Cơ sở y tế
DVYT: Dịch vụ y tế

DN: Doanh nghiệp

ILO: Tổ chức lao động quốc tế

KCB: Khám chữa bệnh KTNN: Kiểm toán nhà nước KTXH: Kinh tế – xã hội
NĐ: Nghị định

NHTM: Ngân hàng thương mại NSNN: Ngân sách nhà nước LĐ: Lao động
SDLĐ: Sử dụng lao động

QĐ: Quyết định TT: Thông tư TTg: Thủ tướng VĐT: Vốn đầu tư
WHO: Tổ chức y tế thế giới

iv

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Thu đóng phí BHYT giai đoạn 2010 – 2017………………………………………82

Bảng 2.2: Thực trạng chi KCB BHYT Việt Nam giai đoạn 2010 – 2017……………..86

Bảng 2.3: Chi quản lý bộ máy trích từ tiền đóng BHYT giai đoạn 2010 – 2017……87

Bảng 2.4: Dự báo tình hình cân đối quỹ BHYT Việt Nam 2010 – 2017 ………………89

Bảng 2.5: Thực trạng tạo lập quỹ KCB BHYT giai đoạn 2010- 2017 …………………90

Bảng 2.6: Tình hình bội chi quỹ KCB BHYT các tỉnh giai đoạn 2010 – 2017………91

Bảng 2.7: Quỹ dự phòng KCB BHYT trích lập hàng năm …………………………………91

Bảng 2.8: Thực trạng cân đối quỹ BHYT hàng năm giai đoạn 2010 – 2017 …………92

Bảng 2.9: Quy mô VĐT quỹ BHYT 2010 – 2017……………………………………………..96

Bảng 2.10: Thu lãi đầu tư tài chính phân bổ cho quỹ BHYT 2010 – 2017……………98

Bảng 2.11: Cơ cấu nguồn thu quỹ BHYT Việt Nam giai đoạn 2010 – 2017……….101

Bảng 2.12: Phân bổ tiền thu đóng phí quỹ BHYT 2010 – 2017…………………………103

Bảng 2.13: Thực trạng cân đối quỹ BHYT giai đoạn 2010 – 2017…………………….109

Bảng 2.14: Khả năng bù đắp chi phí của quỹ dự phòng KCB BHYT 2010 – 2017110

Bảng 2.15: Tỷ lệ sử dụng vốn nhàn rỗi trong đầu tư quỹ BHYT 2010 – 2017 …….111

Bảng 2.16: Thu nhập đầu tư từ quỹ BHYT Việt Nam 2010 – 2017……………………112

Bảng 2.17: Số còn phải thu BHYT giai đoạn 2010 – 2017 ……………………………….114

Bảng 2.18: Thực trạng thu phí BHYT theo nhóm đối tượng năm 2017 ……………..117

Bảng 2.19: Kết quả khảo sát quy trình chi BHYT …………………………………………..120

Bảng 2.20: Tỷ trọng chi quản lý bộ máy trích so với tổng thu, chi quỹ BHYT 2010 –

2017………………………………………………………………………………………………………….123

Bảng 2.21: Tỷ trọng chi phí KCB BHYT trong tổng thu tiền đóng BHYT 2010 – 2017.126

Bảng 3.1: Các chỉ tiêu cơ bản trong mô hình dự báo cân đối quỹ …………………… 154

Bảng 3.2: Các yếu tố quản trị và chỉ số đo lường quản trị của cơ quan BHXH …..168

v

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1: Tình hình thực hiện kế hoạch thu quỹ BHYT 2010 – 2017………………99

Biểu đồ 2.2: Thực trạng thu đóng phí BHYT Việt Nam 2010 – 2017 ………………..102

Biểu đồ 2.3: Tần suất KCB theo nhóm đối tượng năm 2017…………………………….104

Biểu đồ 2.4: Thực trạng chi KCB BHYT Việt Nam giai đoạn 2010 – 2017 ……….105

Biểu đồ 2.5: Chỉ số hài lòng của người bệnh tham gia BHYT và không tham gia

BHYT ……………………………………………………………………………………………………….106

Biểu đồ 2.6: Chi phí bình quân lượt khám bệnh ngoại trú và lượt điều trị nội trú

BHYT giai đoạn 2010 – 2015……………………………………………………………………….107

Biểu đồ 2.7: Tỷ lệ dân số tham gia và chưa tham gia BHYT 2010 – 2017………….118

Biểu đồ 2.8: Tình hình thực hiện kế hoạch chi quỹ KCB BHYT 2010 – 2017…….119

Biểu đồ 2.9: Tình hình dự báo cân đối quỹ BHYT 2010 – 2017 ……………………….124

Biểu đồ 2.10: Thực trạng cân đối thu, chi quỹ KCB BHYT Việt Nam 2010 -2017 …..124

Biểu đồ 2.11: Thu, chi bình quân đầu thẻ theo nhóm đối tượng tham gia BHYT năm

2017………………………………………………………………………………………………………….125

Biểu đồ 2.12: Thực hiện kế hoạch đầu tư các quỹ bảo hiểm của BHXH Việt Nam …..128

Biểu đồ 2.13: Thực trạng phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2016……130

vi

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sự vận động luồng tài chính của quỹ BHYT…………………………………….19

Sơ đồ 1.2. Mô hình minh hoạ cơ cấu tổ chức quản lý quỹ BHYT……………………….27

Sơ đồ 1.3: Cơ chế 3 bên trong BHYT xã hội ……………………………………………………29

Sơ đồ 1.4. Mục tiêu chính sách BHYT xã hội và mục tiêu hệ thống y tế……………..30

Sơ đồ 1.5: Yêu cầu quản trị đối với cơ quan BHYT………………………………………….33

Sơ đồ 2.1: Quá trình phát triển của BHYT ở Việt Nam……………………………………..71

Sơ đồ 2.2: Cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam………………………………………………76

Sơ đồ 2.3: Các bên tham gia trong quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam ……………………77

Sơ đồ 2.4: Quy trình lập kế hoạch thu, chi quỹ BHYT………………………………………79

Sơ đồ 2.5: Quy trình tập trung tiền thu phí BHYT ……………………………………………81

Sơ đồ 2.6: Quy trình tạm ứng, thanh toán và quyết toán chi phí KCB BHYT với

CSYT………………………………………………………………………………………………………….85

Sơ đồ 2.7: Quy trình lập phương án đầu tư quỹ BHYT hàng năm ………………………94

Sơ đồ 3.1: Mô hình dự báo cân đối quỹ BHYT ………………………………………………157

vii

MỞ ĐẦU

1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một cơ chế tài chính y tế mang tính xã hội cao dựa trên nguyên tắc đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Thực hiện BHYT sẽ không những giải quyết được các quan hệ kinh tế phát sinh trong nội tại về thanh toán chi phí và cơ cấu tài chính y tế, mà còn giải quyết vấn đề KTXH của mỗi quốc gia. Với những đặc điểm ưu việt, hiện nay BHYT là một cơ chế tài chính được nhiều quốc gia lựa chọn để thực hiện chăm sóc sức khoẻ toàn dân.
Ở nước ta, quan điểm về BHYT được hình thành cùng với quá trình chuyển đổi nền kinh tế sang cơ chế thị trường, có sự quản lý của Nhà nước theo định hướng xã hội chủ nghĩa. Chính sách BHYT được hình thành thời kỳ 1989 – 1992 thông qua việc ban hành Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) kèm theo Điều lệ BHYT. Cùng với quá trình phát triển của đất nước, các chính sách BHYT luôn được sửa đổi, bổ sung và hoàn thiện không ngừng cho phù hợp với nền kinh tế thị trường phát triển theo định hướng xã hội chủ nghĩa. Hiện nay, BHYT trở thành chính sách xã hội quan trọng, giữ vị trí trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã hội ở Việt Nam.
Với vị trí là “xương sống” đảm bảo nguồn lực tài chính, quỹ BHYT có vai trò quan trọng để thực hiện thành công chính sách BHYT. Tuy nhiên trên thực tế quỹ BHYT luôn phải đối mặt với những nguy cơ rủi ro như: việc tính toán mức đóng – mức hưởng không khoa học, hợp lý; những biến động trong đời sống KTXH làm gia tăng gia tăng chi phí khám chữa bệnh (KCB) dẫn đến nguy cơ bội chi quỹ. Vì vậy quản lý quỹ BHYT đảm bảo hiệu quả, hiệu lực có vai trò hết sức quan trọng.
Thực tiễn Việt Nam trong thời gian qua cho thấy, bên cạnh những kết quả đạt được thì quản lý quỹ BHYT còn tồn tại những hạn chế nhất định. Năm 2016 quỹ BHYT mất cân đối thu – chi, tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT tại các địa phương có xu hướng gia tăng. Vì vậy để thực hiện thành công chính sách BHYT toàn dân thì
cần nhanh chóng tìm ra các giải pháp hữu hiệu nhằm tăng cường quản lý quỹ BHYT.

1

Xuất phát từ cơ sở lý luận và thực tiễn nêu trên, nghiên cứu sinh đã lựa chọn đề tài: “Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam” làm chủ đề nghiên cứu luận án tiến sĩ kinh tế của mình.
2. TỔNG QUAN CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

2.1. Tổng quan các nghiên cứu có liên quan đến đề tài Luận án

2.1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
Bàn về vấn đề BHYT, quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT có rất nhiều công trình nghiên cứu của tác giả ngoài nước. Với cách tiếp cận BHYT là một cơ chế tài chính cho y tế các công trình đều tập trung làm rõ các chức năng tài chính của BHYT. Các nghiên cứu của nước ngoài liên quan đến đề tài bao gồm:
(1) Nghiên cứu của nhóm tác giả E. Elias Mossialos, Anna Dixon, Josep Figueras and Joe Kutzi (2002) [101] “Funding health care: Options for Europe”. Đây là cuốn sách toàn diện về vấn đề nguồn tài chính cho cho y tế nói chung. Công trình nghiên cứu đã dành một phần để đề cập những vấn đề lý luận cơ bản về tài chính cho BHYT xã hội cũng như kinh nghiệm thực tiễn về cải cách BHYT xã hội ở các nước khu vực Trung và Đông Âu. Đặc biệt nội dung của cuốn sách tập trung vào chính sách thu BHYT để từ đó trả lời câu hỏi “làm thế nào để tài trợ cho việc CSSK một cách bền vững”. Luận án tiếp thu cơ sở lý luận về tài chính BHYT xã hội cũng như áp dụng bài học kinh nghiệm của các quốc gia được đề cập, đặc biệt là các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình cho việc xây dựng nguồn tài chính cho thực hiện BHYT xã hội ở Việt Nam, từ đó làm sáng tỏ những vấn đề lý luận về quỹ BHYT xã hội, quản lý quỹ BHYT xã hội ở Việt Nam.
(2) Nghiên cứu của tác giả Carrin.G (2002) [98]“Social health insurance in developing countries: Acontinuing challenge”. Công trình nghiên cứu BHYT xã hội tại các nước đang phát triển, minh chứng từ 2 quốc gia: Việt Nam, Trung Quốc. Nghiên cứu chỉ ra các tồn tại, hạn chế trong thực hiện BHYT xã hội và chỉ rõ các nguyên nhân chủ yếu như: Chưa thu hút được đông đảo sự tham gia do người dân chưa nhận thức được lợi ích thiết thực từ BHYT; chất lượng DVYT không đảm bảo, sự phân biệt đối xử trong cung cấp DVYT giữa người có bảo hiểm và người không có bảo hiểm. Luận án kế thừa những đánh giá trên để tiếp tục làm sáng tỏ thực tiễn và
đưa ra những giải pháp thiết thực tăng cường quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam.

2

(3) Nghiên cứu của nhóm tác giả Michael Cichon, Wolfgang Scholz ,Arthur van de Meerendonk, Krzysztof Hagemejer, Fabio Bertranou và Pierre Plamondon (2004) [110] “Financing social protection”. Một ấn phẩm kỹ thuật chung của Văn phòng Lao động quốc tế (ILO) và Hiệp hội An ninh Xã hội Quốc tế (ISSA) về phương pháp định lượng với vấn đề bảo vệ xã hội. Công trình nghiên cứu đề cập đến nội dung về huy động nguồn tài chính cho an sinh xã hội và đầu tư các khoản dự phòng của chương trình an sinh xã hội. Đặc biệt khi đề cập đến vấn đề đầu tư từ nguồn dự phòng của các chương trình an sinh xã hội, nhóm nghiên cứu đã phân tích khá đầy đủ chi tiết về các nội dung: Thị trường tài chính, quản lý với các khoản dự phòng của chương trình an sinh xã hội, các nguyên tắc đầu tư cơ bản, tiêu chuẩn quản lý tài sản đầu tư, các công cụ phân tích khoản đầu tư, chiến lược đầu tư và các vấn đề phát sinh trong hoạt động đầu tư các khoản dự phòng này của các quốc gia có thị trường tài chính chưa phát triển. Luận án kế thừa nội dung trên trong nghiên cứu cơ sở lý luận và xây dựng định hướng cho hoạt động đầu tư nhằm bảo toàn tăng trưởng quỹ BHYT ở Việt Nam trong thời gian tới.
(4) Nghiên cứu của nhóm tác giả Charles Normand và Axel Weber (2009) [99]: “Social health insurance – A Guidebook for planning”. Công trình tiếp cận vấn đề tài chính đối với BHYT xã hội nhằm hướng tới cả hai mục tiêu kỹ thuật và chính sách. Mục tiêu kỹ thuật là để giúp các nhà quản lý hoạch định chính sách và thiết lập kế hoạch thực hiện chương trình thông qua quá trình thiết lập thành công một hệ thống BHYT xã hội. Công trình tập trung trả lời các câu hỏi quan trọng trong việc lựa chọn các nguồn tài trợ cho BHYT xã hội như: Những nguồn tài trợ nào là cần thiết để cung cấp các DVYT dự kiến cho BHYT xã hội? Phương pháp huy động với mỗi nguồn tài trợ đó là gì? Làm thế nào đảm bảo huy động bền vững các nguồn tài chính đó? Sự kết hợp các nguồn tài chính khác nhau để thực hiện thành công các mục tiêu của chương trình BHYT xã hội. Luận án sẽ tiếp thu những nội dung về huy động nguồn tài chính cho BHYT xã hội để có cái nhìn toàn diện về cơ sở lý luận BHYT xã hội và quỹ BHYT xã hội.
(5) Nghiên cứu của nhóm tác giải Tran Van Tien, Hoang Thi Phuong, Inke

Mathauer and Nguyen Thi Kim Phuong (8/2011) [117] “A health financing review

3

of Viet Nam with a focus on social health insurance”. Dựa trên việc áp dụng phương pháp tiếp cận OASIS1 (Mathauer/Carrin, 2011), nhóm tác giả đã đánh giá những đặc điểm của hệ thống tài chính y tế hiện tại ở Việt Nam về thiết kế thể chế và thực hành tổ chức của hệ thống gắn kết với các chức năng tài chính y tế. Trên cơ sở này, nhóm tác giả gợi ý thay đổi cần thiết trong thiết kế thể chế và thực hành tổ chức tài chính y tế được thực hiện để cải thiện hơn nữa hiệu suất của hệ thống tài chính y tế và tiến tới bao phủ BHYT toàn dân. Những đánh giá của báo cáo là nguồn tài liệu tham khảo thiết thực để phân tích rõ hơn thực trạng quản lý quỹ BHYT trong khía cạnh tập trung nguồn thu quỹ, chia sẻ rủi ro nhằm đảm bảo tính đoàn kết BHYT xã hội, cũng như đổi mới cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT.
2.1.2. Tình hình nghiên cứu ở trong nước

Các nghiên cứu ở trong nước liên quan đến đề tài có thể chia thành hai nhóm: nhóm thứ nhất nghiên cứu về chính sách BHYT; nhóm thứ 2 nghiên cứu về quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT.
2.1.2.1. Nhóm các nghiên cứu về chính sách bảo hiểm y tế

(1) Luận án tiến sỹ của Nguyễn Thị Thanh Hương (2012) [75]: “Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam”. Tác giả đã phân tích và làm rõ những vấn đề lý luận về BHYT, pháp luật BHYT cũng như phân tích, đánh giá khách quan thực trạng pháp luật BHYT qua các thời kỳ. Trên cơ sở phân tích sự cần thiết, khách quan và những yêu cầu, tiêu chí của việc hoàn thiện pháp luật BHYT. Tác giả đã tập trung vào đề xuất các quan điểm, giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam. Những vấn đề lý luận về BHYT, thực trạng cơ chế chính sách BHYT và tình hình quản lý quỹ BHYT là những nội dung quan trọng luận án sẽ kế thừa. Tuy nhiên tiếp cận trên giác độ quản lý tài chính quỹ BHYT nên luận án có nhiệm vụ tiếp tục đi sâu làm rõ cơ chế hoạt động và cơ chế quản lý quỹ. Từ đó đi sâu phân tích công tác quản lý quỹ BHYT tại Việt Nam. Trên cơ sở đó đề xuất giải pháp thiết thực hiệu quả về cơ chế, chính sách thu, chi quỹ BHYT ở Việt Nam trong thời gian tới.
(2) Đề tài nghiên cứu khoa học, chủ nhiệm đề tài Nguyễn Minh Thảo (2012) [73]:“ Đánh giá chính sách BHYT và các giải pháp thực hiện lộ trình triển khai Luật
BHYT”. Đề tài đã đánh giá khái quát thực trạng tổ chức thực hiện chính sách BHYT

4

ở Việt Nam theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 nhằm đề xuất giải pháp hoàn thiện chính sách và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân. Những phân tích đánh giá chi tiết về mức đóng, mức hưởng, phương thức thanh toán là nội dung luận án sẽ kế thừa làm rõ cơ chế chính sách thu, chi quỹ BHYT Việt Nam khi triển khai Luật BHYT.
2.1.2.2. Nhóm các nghiên cứu về quỹ bảo hiểm y tế và quản lý quỹ bảo hiểm y tế
(1) Luận án Tiến sỹ của Đỗ Văn Sinh (2005) [61]: “Hoàn thiện quản lý quỹ

BHXH ở Việt Nam”. Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên ở bậc Tiến sĩ về hoàn thiện quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam, trong đó quỹ BHYT được nghiên cứu với tính chất là một quỹ thành phần của quỹ BHXH. Tác giả đã phân tích và làm sâu sắc cơ sở khoa học và căn cứ thực tiễn của quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam, đồng thời tổng kết mô hình và phương thức quản lý quỹ BHXH của một số quốc gia trên thế giới từ đó rút ra những bài học có thể vận dụng trong hoạt động quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam. Đồng thời tác giả phân tích, đánh giá một cách khách quan, đúng thực trạng quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam qua các giai đoạn phát triển, từ đó chỉ ra những kết quả đã đạt được cũng như những tồn tại, vướng mắc và nguyên nhân; trên cơ sở kết quả nghiên cứu về lý luận và thực tiễn tác giả đã đưa ra đề xuất về quan điểm và giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam.
(2) Đề tài nghiên cứu khoa học cấp ngành do TS Bùi Văn Hồng làm chủ nhiệm (2005) [40]: “Các giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT”. Đề tài đã khái quát hoá khái niệm về quỹ BHYT, nội dung quản lý quỹ BHYT, các nguyên tắc quản lý, sử dụng và phân bổ quỹ BHYT. Qua đó đề tài đã phân tích và chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến quỹ BHYT ở Việt Nam đó là: diện bao phủ BHYT (số người tham gia), mức đóng BHYT, mức hưởng BHYT, việc cân đối giữa mức đóng và mức hưởng. Qua nghiên cứu đề tài, tác giả đã đưa ra những kết luận khoa học có ý nghĩa thực tiễn để quản lý, sử dụng quỹ BHYT một cách hiệu quả: (i) giải quyết tốt mối quan hệ giữa mức đóng và mức hưởng; (ii) thực hiện cơ chế đồng chi trả nhằm khuyến khích người có BHYT tham gia vào quá trình giám sát việc quản lý và sử dụng quỹ. Công trình có giá trị tham khảo về thực trạng quản lý quỹ BHYT trong
thời gian quỹ BHYT là quỹ thành phần của quỹ BHXH.

5

(3) Bài viết của tác giả Hà Thúc Chí (11/2008) [62]: “Lợi dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT”. Tác giả đã phân tích những hành vi lạm dụng quỹ KCB BHYT tại các bệnh viện và chỉ ra nguyên nhân của hiện tượng này. Để khắc phục hiện tượng này theo tác giả cần thay đổi phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo phí dịch vụ bằng các phương thức thanh toán khác ưu việt hơn nhằm ràng buộc trách nhiệm của các bệnh viện trong việc bảo vệ, duy trì và phát triển quỹ BHYT. Bài viết này có giá trị tham khảo đối với luận án về thực trạng tổ chức thực hiện hoạt động chi quỹ KCB, cụ thể đó là vấn đề lạm dụng quỹ KCB tại các địa phương.
(4) Đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước do TS Nguyễn Huy Ban làm chủ nhiệm (2008) [72]: “Thanh toán chi phí KCB BHYT theo nhóm chẩn đoán tại Việt Nam”. Đề tài đã phân tích vai trò, ý nghĩa của việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí KCB đối với đảm bảo an toàn tài chính quỹ KCB BHYT và quyền lợi người tham gia. Đề tài cũng đưa ra những kết luận khoa học cho việc đề xuất áp dụng phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán ở Việt Nam. Một số kết quả nghiên cứu trong công trình này được tác giả kế thừa để làm tăng thêm tính thuyết phục trong các lập luận khi tác giả kiến nghị giải pháp về hoàn thiện cơ chế chính sách về chi quỹ BHYT như phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm kiểm soát chi phí KCB hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam.
(5) Luận án tiến sỹ của tác giả Phạm Lương Sơn (2012) [80]: “Nghiên cứu thực trạng đấu thầu mua thuốc BHYT cho các cơ sở KCB công lập ở Việt Nam”. Luận án đã phân tích chi tiết và toàn diện thực trạng công tác đầu thầu mua thuốc BHYT của các cơ sở KCB công lập tại các địa phương trong hệ thống y tế công lập ở nước ta ở nhiều khía cạnh: hình thức đầu thầu, cách xác định gói thầu, giá trị gói thầu, thời gian hoàn thành, cách thức thanh toán, tỷ lệ thuốc trúng thầu, quy mô đầu thầu, khả năng đáp ứng nhu cầu thuốc cho công tác điều trì,… Từ đó tác giả đề xuất các giải pháp nhằm từng bước hoàn thiện các phương thức đấu thầu mua thuốc BHYT ở Việt Nam. Luận án kế thừa những giải pháp nêu trên để đưa ra giải pháp kiểm soát, quản lý có hiệu quả các chi phí thuốc BHYT của quỹ BHYT.
(6) Luận án Tiến sỹ của Lê Mạnh Hùng (2012) [66]: “ Nghiên cứu một số yếu

tố cơ bản ảnh hưởng đến thu – chi quỹ KCB BHYT, giai đoạn 2002 – 2006”. Luận án

6

đã phân tích một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ KCB BHYT ở Việt Nam, giai đoạn từ năm 2002 – 2006. Các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến thu quỹ được Luận án chỉ ra và phân tích: Số người và cơ cấu đối tượng tham gia và mức đóng phí
– đây là nhóm yếu tố cơ bản, nền tảng ảnh hưởng đến nguồn thu quỹ BHYT. Các nhóm yếu tố ảnh hưởng đến chi quỹ BHYT: Quyền lợi KCB của người tham gia BHYT, phương thức thanh toán và hiệu quả sử dụng quỹ BHYT. Qua phân tích tình hình thu, chi quỹ BHYT cho thấy quỹ BHYT đang có khả năng mất an toàn. Khi so sánh chi phí KCB BHYT thanh toán theo phương thức khoán định suất với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ tại một số bệnh viện tuyến huyện tác giả chỉ rõ: Khả năng cân đối quỹ khoán theo định suất cao hơn phương thức thanh toán theo phí dịch vụ. Trên cơ sở đó tác giả đưa ra các giải pháp về mở rộng đối tượng tham gia và tăng thu quỹ BHYT và kiểm soát chi quỹ KCB BHYT. Ở công trình này luận án kế thừa những phân tích, đánh giá về các yếu tố ảnh hưởng đến thu, chi quỹ KCB BHYT để có cái nhìn toàn diện về tình hình thu, chi quỹ BHYT Việt Nam giai đoạn 2010 –
2017. Từ đó đề ra các giải pháp thiết thực nhằm nâng cao hiệu quả tạo lập nguồn thu, kiểm soát chặt chẽ chi phí KCB BHYT, góp phần thực hiện quản lý hiệu quả quỹ BHYT ở Việt Nam.
(7) Luận án tiến sỹ của Trần Quang Lâm (2016) [93]: “Những nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT ở Việt Nam”. Luận án đã hệ thống hóa những vấn đề lý luận cơ bản về nguồn thu, phát triển nguồn thu và các nhân tố tác động đến nguồn thu của quỹ BHYT; phân tích thực trạng, đánh giá sự tác động của các nhân tố đến nguồn thu quỹ BHYT. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu có được, luận án đưa ra các giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả quản lý thu cho quỹ BHYT như sau: (i) Tiếp tục cụ thể hoá và hoàn thiện các cơ chế chính sách cho BHYT; (ii) Tăng cường tuyên truyền và phổ biến chính sách pháp luật về BHYT; (iii) Nâng cao chất lượng KCB, hoàn chỉnh thị trường KCB và (iv) Đẩy mạnh việc ứng dụng CNTT và từng bước hiện đại hoá CNTT trong quản lý BHYT. Những phân tích về các nhân tố tác động đến nguồn thu, cũng như đề xuất các quan điểm, định hướng và giải pháp phát triển nguồn thu của quỹ BHYT Việt Nam là nội dung sẽ được kế thừa trong phần luận giải thực trạng, đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả tạo lập nguồn thu quỹ
BHYT trong quá trình tăng cường quản lý Quỹ BHYT ở Việt Nam.

7

(8) Luận án tiến sỹ của Nguyễn Thị Thanh Nga (2017) [76]: “Hệ thống thông tin kế toán quỹ BHYT tại BHXH Việt Nam’”. Luận án đã hệ thống hoá lý luận về hệ thống thông tin kế toán trong các đơn vị sự nghiệp công lập, phân tích thực trạng hệ thống thông tin kế toán quỹ BHYT tại BHXH Việt Nam trong mối quan hệ với các cơ sở KCB và đối tượng hưởng BHYT. Trên cơ sở đó chỉ rõ những hạn chế về hệ thống thông tin kế toán quỹ BHYT, đề xuất một số giải pháp tăng cường quản lý và kiểm soát quỹ BHYT. Luận án kế thừa những phân tích, đánh giá hệ thống thông tin kế toán với vai trò là công cụ quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam.
2.2. Khoảng trống trong các nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án

Qua phân tích tổng quan tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài cho thấy, mặc dù có khá nhiều các công trình nghiên cứu với những đóng góp nhất định và có ý nghĩa tham khảo cho luận án, tuy nhiên các nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án có mục tiêu riêng trong bối cảnh, thời điểm khác nhau và còn có khoảng trống nhất định. Những nội dung chưa được đề cập trong các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận án:
Một là, nghiên cứu về lý luận BHYT và quỹ BHYT còn hạn chế về số lượng và chỉ dừng ở quy mô nhỏ lẻ. Các công trình mới chỉ đề cập đến khái niệm BHYT, quỹ BHYT nói chung, hầu như chưa có công trình nào đề cập một cách toàn diện về BHYT, quỹ BHYT gắn với hình thức BHYT xã hội và chưa làm rõ được bản chất, đặc điểm, vai trò, nội dung hoạt động của quỹ BHYT trong đời sống kinh tế xã hội. Do đó chưa đưa ra được mục tiêu, nguyên tắc, nội dung, tiêu chí đánh giá quản lý quỹ BHYT.
Hai là, nghiên cứu về thực trạng quản lý quỹ BHYT thường chỉ tập trung vào một mảng nào đó của quỹ BHYT như: nghiên cứu về thu, chi quỹ BHYT, phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT,… Các công trình nghiên cứu một cách tổng thể về quỹ BHYT, về quản lý quỹ BHYT còn rất ít, do đó chưa có đánh giá toàn diện về tình hình quản lý quỹ BHYT hiện nay.
Ba là, các giải pháp đưa ra trong các công trình nghiên cứu còn chưa mang tính hệ thống do chưa có sự tiếp cận một cách đầy đủ, toàn diện về mối quan hệ giữa quỹ BHYT với các vấn đề khác có liên quan như cơ chế chính sách về y tế, tổ
chức bộ máy quản lý quỹ BHYT, công cụ quản lý quỹ. Trên thực tế, việc quản lý

8

quỹ BHYT nhằm đảm bảo an toàn và bền vững tài chính phải đặt trong mối quan hệ song hành, đồng bộ với việc hoàn thiện cơ chế, chính sách về y tế, về tài chính y tế cũng như bộ máy tổ chức thực hiện BHYT và công cụ quản lý.
Qua phân tích tổng quan tình hình nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án cho thấy khoảng trống về quản lý quỹ BHYT cần tiếp tục được nghiên cứu; đặc biệt là quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam trong giai đoạn từ năm 2010 đến nay.
2.3. Định hướng nghiên cứu đề tài luận án

Những khoảng trống của các nghiên cứu nêu trên, đặt ra yêu cầu và nhiệm vụ của luận án phải có cách tiếp cận mới khi nghiên cứu về quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT.
Một là, xuất phát từ các nguyên tắc cơ bản của BHYT cũng như đặc điểm, vai trò của quỹ BHYT gắn với hình thức BHYT xã hội làm xuất phát điểm và làm định hướng nghiên cứu khi đưa ra các giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam được luận án xác định là một trong các cách tiếp cận mới.
Hai là, nghiên cứu một cách có hệ thống về quản lý quỹ BHYT từ xác định mục tiêu, nguyên tắc, nội dung và các công cụ quản lý đến xây dựng hệ thống tiêu chí để đánh giá quản lý quỹ BHYT nhằm góp phần hệ thống hoá và phát triển cơ sở lý luận về quản lý quỹ BHYT.
Ba là, nghiên cứu đầy đủ, đồng bộ các nội dung của quản lý quỹ BHYT Việt Nam trên các khía cạnh về thu, chi, cân đối thu, chi và đầu tư quỹ, cũng như mối quan hệ giữa chúng nhằm đánh giá toàn diện về tình hình quản lý quỹ BHYT Việt Nam trong thời gian qua.
Bốn là, xem xét mối quan hệ biện chứng giữa vấn đề BHYT và vấn đề khác có liên quan là nội dung quan trọng để đề xuất các giải pháp phù hợp nhằm đảm bảo tính đồng bộ, nhất quán trong việc hoàn thiện các quy định về BHYT nói chung và quản lý quỹ BHYT nói riêng.
3. MỤC TIÊU VÀ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

3.1. Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu đề tài luận án là xây dựng các quan điểm và giải pháp

tăng cường quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam có cơ sở khoa học về lý luận và thực

9

tiễn, phù hợp với điều kiện KTXH và tiến trình đổi mới quản lý tài chính công ở

Việt Nam, có tính khả thi cao.

3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu

Từ mục tiêu nghiên cứu trên, các nhiệm vụ nghiên cứu cụ thể của luận án

được xác định như sau:

Thứ nhất, hệ thống hoá, phân tích làm rõ cơ sở lý luận về quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT.
Thứ hai, tổng kết kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của một số nước trên thế giới và rút ra các bài học kinh nghiệm cho Việt Nam.
Thứ ba, tổng hợp, phân tích và minh chứng làm rõ thực trạng quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam về thu, chi, cân đối thu chi, đầu tư từ khâu lập kế hoạch, tổ chức thực hiện đến khâu kiểm soát, đánh giá. Trên cơ sở đó chỉ rõ những kết quả đạt được, những hạn chế và nguyên nhân của các hạn chế thực trạng quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam.
Thứ tư, xây dựng quan điểm và giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam có cơ sở khoa học về lý luận và thực tiễn, phù hợp với điều kiện KTXH và tiến trình đổi mới quản lý tài chính công ở Việt Nam, có tính khả thi cao.
4. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

4.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của luận án là những vấn đề lý luận và thực tiễn về

quỹ BHYT và quản lý quỹ BHYT.

4.2. Phạm vi nghiên cứu

Phạm vi nội dung nghiên cứu: Luận án tập trung nghiên cứu về quản lý thu, chi, cân đối thu chi và đầu tư quỹ BHYT, dưới góc độ cơ quan BHYT tổ chức thực hiện chính sách BHYT để quản lý quỹ BHYT.
Phạm vi không gian và thời gian nghiên cứu:

Ở Việt Nam, thực trạng quản lý quỹ BHYT nghiên cứu trong giai đoạn 2010

– 2017 và quan điểm, giải pháp nghiên cứu áp dụng cho giai đoạn đến năm 2025,

tầm nhìn đến năm 2030.

Kinh nghiệm của các nước, luận án nghiên cứu quản lý quỹ BHYT của các quốc gia Đức, Pháp, Nhật Bản, Hàn Quốc trong khoảng thời gian từ năm
2000 đến 2017.

10

5. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

5.1. Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp luận nghiên cứu khoa học được sử dụng nghiên cứu luận án là phương pháp luận duy vật biện chứng và duy vật lịch sử để nghiên cứu các vấn đề, hiện tượng trong trạng thái động, đảm bảo tính logic, tính toàn diện và tính thực tiễn. Trên cơ sở đó, Luận án sử dụng các phương pháp NCKH cơ bản trong lĩnh vực kinh tế như: Phương pháp tổng hợp, phương pháp thống kê, so sánh, phương pháp phân tích, phương pháp nghiên cứu định lượng, phương pháp nghiên cứu định tính,…
Phương pháp nghiên cứu định lượng được tiến hành thông qua việc thu thập dữ liệu bằng số và giải quyết mối quan hệ trong lý thuyết và nghiên cứu theo quan điểm diễn dịch. Đồng thời phương pháp định lượng được sử dụng thông qua phương pháp thống kê mô tả nhằm tóm tắt dữ liệu, mô tả nghiên cứu dưới dạng các con số rời rạc, các bảng số liệu, biểu đồ, đồ thị, phân tích chỉ số trung bình,…. Từ đó tổng kết các kết quả của các dữ liệu định lượng thu thập để thấy được bức tranh toàn diện về thực trạng quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam hiện nay.
Phương pháp nghiên cứu định tính được sử dụng trong luận án nhằm mô tả phân tích về nguyên tắc, nội dung của hoạt động quản lý quỹ BHYT. Mục đích của phương pháp định tính là đưa ra những phán đoán về bản chất, nguyên tắc, nội dung của hoạt động quản lý quỹ BHYT. Phương pháp định tính được sử dụng thông qua thu thập dữ liệu bằng chữ, từ đó tiếp cận đối tượng nghiên cứu nhằm tìm cách mô tả và phân tích đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. Đồng thời phương pháp định tính được sử dụng thông qua tiến hành các cuộc phỏng vấn trực tiếp các đối tượng là cán bộ lãnh đạo các đơn vị của Bộ Y tế, Bộ Tài chính và BHXH Việt Nam.
Phương pháp tổng hợp: Phương pháp này được Luận án sử dụng trong chương 1 nhằm kế thừa có chọn lọc những lý luận có liên quan đến quản lý quỹ BHYT, từ đó hình thành cơ sở lý thuyết đề tài Luận án.
Phương pháp thống kê, so sánh: Thông qua thu thập, thông tin số liệu thứ
cấp tiến hành xử lý lập bảng biểu, vẽ đồ thị, biểu đồ so sánh và đánh giá nội dung nghiên cứu.

11

Phương pháp phân tích: Từ thông tin số liệu tác giả tiến hành phân tích và tổng hợp thực trạng quản lý quỹ BHYT trên các mặt thu, chi, cân đối thu chi và đầu tư quỹ.
5.2. Quá trình thu thập dữ liệu

Để tiến hành mục tiêu nghiên cứu đề ta và trả lời câu hỏi nghiên cứu luận án tiến hành thu thập các dữ liệu sơ cấp và dữ liệu thứ cấp.
Dữ liệu sơ cấp: Là các dữ liệu do tác giả tự thu thập, chưa qua xử lý, được thu thập lần đầu và thu thập trực tiếp từ cơ quan quản lý BHYT, quỹ BHYT, người lãnh đạo và cán bộ chuyên môn trong cơ quan quản lý và người tham gia BHYT.
Dữ liệu thứ cấp: Là dữ liệu đã được xử lý bởi các cơ quan quản lý BHYT, quỹ BHYT (Bộ Y tế, Bộ Tài chính, BHXH Việt Nam) hoặc do tác giả tự thu thập từ các nguồn thông tin có sẵn trên báo, đài, Internet, website của các đơn vị có liên quan. Đây là những minh chứng cần thiết, quan trọng phản ánh một cách trung thực, chính xác quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam hiện nay.
Quá trình thu thập dữ liệu được tiến hành qua các bước:

Bước 1: Xác định đối tượng khảo sát;

Bước 2: Thu thập số liệu về đối tượng kháo sát từ các nguồn cung cấp.

6. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Về lý luận, luận án hệ thống hoá và phân tích rõ thêm cơ sở lý luận về quỹ BHYT gắn với hình thức BHYT xã hội trên các khía cạnh: Khái niệm, đặc điểm, vai trò và nội dung hoạt động của quỹ. Trên cơ sở đó, luận án làm rõ khái niệm quản lý quỹ BHYT, chỉ ra mục tiêu, đặc điểm, nội dung và công cụ quản lý quỹ BHYT; chỉ ra nhân tố chủ quan, khách quan tác động tới hoạt động quản lý quỹ BHYT và xây dựng các tiêu chí cơ bản đánh giá hoạt động quản lý quỹ BHYT.
Về thực tiễn, luận án đưa ra một số bài học có giá trị thực tiễn có thể nghiên cứu áp dụng cho Việt Nam thông qua tổng kết và nghiên cứu kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT ở một số nước trên thế giới; tổng hợp, phân tích, rút ra các nhận xét và kết luận về những kết quả đạt được, hạn chế và nguyên nhân của hạn chế thực quản lý quỹ BHYT trên các mặt hoạt động thu, chi, cân đối thu chi và đầu tư quỹ BHYT
trong giai đoạn từ 2010 – 2017 ở Việt Nam.

12

Về đề xuất và kiến nghị, luận án đề xuất các quan điểm và giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam có cơ sở khoa học về lý luận và thực tiễn, phù hợp với điều kiện KTXH và tiến trình đổi mới quản lý tài chính công ở Việt Nam, có tính khả thi cao.
7. KẾT CẤU CỦA LUẬN ÁN

Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục, nội dung chính của luận án được trình bày trong 175 trang và kết cấu gồm 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm quốc tế về quản lý quỹ BHYT;

Chương 2: Thực trạng quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam;

Chương 3: Quan điểm và giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT ở Việt Nam.

13

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ KINH NGHIỆM QUỐC TẾ

VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1. LÝ LUẬN VỀ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1. Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế

Sức khoẻ là tài sản vô giá của mỗi người. Đảm bảo chăm sóc sức khoẻ cho người dân là một trong những nhiệm vụ hàng đầu của các quốc gia. Trong hệ thống tài chính y tế, BHYT là cơ chế tài chính được nhiều quốc gia lựa chọn để huy động và phân bổ nguồn lực cho chăm sóc sức khoẻ người dân dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro, lấy số đông bù số ít và trả trước. Hiện nay, BHYT tồn tại dưới các loại hình: BHYT quốc gia, BHYT xã hội, BHYT dựa trên cộng đồng và BHYT tư nhân. Mặc dù một số quốc gia chỉ theo đuổi một loại hình BHYT nhưng đa phần các nước đều kết hợp các loại hình BHYT [119, tr.10].
Trong những loại hình BHYT nêu trên thì BHYT xã hội với nhiều đặc điểm ưu việt đã được nhiều quốc gia lựa chọn để thực hiện mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân. Mục đích của BHYT xã hội [99, tr.16]: (i) Tăng tiếp cận DVYT cho các thành viên; (ii) Bảo vệ tài chính cho tất cả các thành viên khi sử dụng DVYT thông qua cơ chế chi trả trước và chia sẻ rủi ro. Đặc điểm của BHYT xã hội [99, tr.27&28]: (i) Các quỹ BHYT xã hội được quản lý độc lập hoặc tương đối độc lập so với NSNN và hoạt động trong khuôn khổ chặt chẽ bởi luật pháp; (ii) Bắt buộc dành các khoản đóng góp theo lương khi tham gia; (iii) Đóng góp BHYT xã hội thường dựa trên khả năng chi trả và không liên quan đến rủi ro, trong khi việc tiếp cận các dịch vụ (gói quyền lợi) dựa trên nhu cầu; (iv) Gắn liền với khái niệm về đoàn kết xã hội. Như vậy, có thể hiểu BHYT xã hội là loại hình bảo hiểm đặc biệt mang ý nghĩa nhân đạo, là cơ chế đảm bảo tài chính mang tính xã hội cao dựa trên nguyên tắc đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro trong cộng đồng, góp phần quan trọng thực hiện CSSK cho nhân dân không vì mục tiêu lợi nhuận. Thực hiện chính sách BHYT với vai trò là chính sách an sinh xã hội của Nhà nước sẽ không những giải quyết
được các quan hệ kinh tế phát sinh trong nội tại của lĩnh vực thanh toán chi phí y tế

14

và cơ cấu tài chính y tế, mà còn giải quyết vấn đề KTXH của mỗi quốc gia. Hiện nay, BHYT nói chung, BHYT xã hội nói riêng đã trở thành một bộ phận quan trọng trong chính sách tài chính y tế và là một trụ cột không thể thiếu trong chính sách an sinh xã hội của rất nhiều quốc gia.
Trong quá trình thực hiện chính sách BHYT thì quỹ BHYT được tạo lập và trở

thành xương sống đảm bảo nguồn lực tài chính cho việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân.

Theo Từ điển Tiếng Việt, quỹ được hiểu là số tiền (hay khoản tiền của) dành riêng cho những khoản chi tiêu nhất định [63, tr.1029]. Và quỹ tài chính được hiểu là một lượng nhất định các nguồn lực tài chính đã được huy động nhằm sử dụng cho một mục đích nhất định. Với cách hiểu như trên thì quỹ tài chính nói chung là một khái niệm gắn liền với hoạt động của mỗi chủ thể trong đời sống KTXH và mang các đặc trưng cơ bản: biểu hiện quan hệ sở hữu, gắn liền với mục đích của mỗi chủ thể và không ngừng vận động thường xuyên.
Quỹ BHYT mang đầy đủ các đặc điểm cơ bản của quỹ tài chính.

Xét về khía cạnh tạo lập thì có thể thấy nguồn tạo lập lớn nhất và cơ bản nhất của quỹ BHYT đó là phần đóng góp của các bên liên quan: Người lao động, người SDLĐ và của chính phủ. Người tham gia BHYT trích một phần thu nhập thường xuyên của mình để đóng BHYT dưới hình thức nộp phí bảo hiểm. Người SDLĐ đóng góp theo tỷ lệ phần lương của người lao động và phần này được ghi nhận là chi phí của đơn vị. Chính phủ đóng góp vào quỹ thông qua cơ chế hỗ trợ đóng phí cho người tham gia là đối tượng yếu thế trong xã hội (người nghèo, đối tượng chính sách,…). Ngoài phần đóng góp của các bên liên quan trên thì quỹ BHYT được hình thành bởi nhiều nguồn khác nhau như thu từ lãi đầu tư tài chính khoản tiền tạm thời nhàn rỗi nhằm mục tiêu bảo toàn và tăng trưởng quỹ, thu tiền nộp phạt do vi phạm pháp luật BHYT và các nguồn thu khác như các khoản tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước.
Về khía cạnh phân bổ và sử dụng nguồn lực, mục đích sử dụng chủ yếu mà quỹ BHYT đó là để chi trả thanh toán chi phí KCB cho người tham gia BHYT dựa trên cơ chế chia sẻ rủi ro, không vì mục đích lợi nhuận. Ngoài ra quỹ BHYT còn phải
đảm nhận các khoản chi phí cho bộ máy quản lý, một phần dành trích lập dự phòng.

15

Từ những phân tích trên có thể hiểu: Quỹ BHYT là một quỹ tiền tệ độc lập, tập trung, nằm ngoài NSNN, không vì mục tiêu lợi nhuận, được hình thành trên cơ sở đóng góp của người lao động, người SDLĐ và cộng đồng, có hỗ trợ của NSNN nhằm mục đích chi trả chi phí KCB cho những thành viên tham gia BHYT, chi trả chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp lý khác có liên quan đến BHYT.
1.1.2. Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT trong nền kinh tế thị trường nên có những đặc trưng cơ bản sau:

Thứ nhất, mục đích hoạt động của quỹ BHYT không vì lợi nhuận mà vì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm và vì cộng đồng.
Xuất phát từ nguyên lý của BHYT nói chung và BHYT xã hội nói riêng là “sự chia sẻ rủi ro” của những người tham gia BHYT, “lấy của số đông bù cho số ít” và “đóng góp theo khả năng, hưởng quyền lợi theo nhu cầu”. Vì vậy, mục đích của quỹ BHYT là huy động sự đóng góp của người tham gia BHYT rồi sau đó phân phối, sử dụng để thanh toán chi phí KCB theo quy định cho người tham gia khi ốm đau, bệnh tật nhằm đảm bảo công bằng trong tiếp cận DVYT.
Thứ hai, quỹ BHYT là quỹ tiêu dùng có tính chất ngắn hạn, đồng thời nó

cũng là quỹ dự phòng có tính chất đầu tư.

Quỹ BHYT là một quỹ tiêu dùng có tính chất ngắn hạn là bởi lẽ phần lớn số thu của quỹ hàng năm thường được sử dụng ngay để thanh toán chi phí KCB của người tham gia.
Quỹ BHYT là quỹ dự phòng là bởi lẽ người tham gia BHYT khi đóng tiền vào quỹ tức là họ đã dành khoản dự phòng cho những rủi ro sức khoẻ xảy ra trong tương lai. Số tiền đóng không phải ngay khi vào quỹ sẽ sử dụng ngay mà chỉ sử dụng khi người tham gia có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ. Mặt khác, theo quy định mức phí đóng góp BHYT hàng năm luôn phải dành một tỷ lệ nhất định để trích lập dự phòng bù đắp các rủi ro không lường trước trong tương lai. Số dự phòng được trích lập hàng năm này cùng với nguồn ngân quỹ tạm thời nhàn rỗi và khoản kết dư quỹ KCB BHYT năm trước (nếu có) sẽ được đầu tư trên thị trường tài chính nhằm
bảo toàn và tăng trưởng quỹ.

16

Thứ ba, quỹ BHYT vừa mang tính kinh tế, vừa mang tính xã hội.

Quỹ BHYT mang tính kinh tế bởi lẽ cũng giống như bất kỳ quỹ tiền tệ hạch toán độc lập nào cũng phải xem xét yếu tố kinh tế để đảm bảo cân đối quỹ trong ngắn hạn và bảo toàn, tăng trưởng quỹ trong dài hạn. Tính kinh tế được thể hiện qua việc huy động nguồn tài chính cho quỹ, sau đó là phân phối, sử dụng quỹ đúng mục đích, hiệu quả, đảm bảo cân đối thu, chi. Trong quá trình đó, mối quan hệ về mức đóng và mức hưởng luôn được cân nhắc, tính toán cẩn thận. Đảm bảo yếu tố kinh tế của quỹ BHYT không chỉ giúp thực hiện các mục tiêu của quỹ mà có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự tồn tại và phát triển bền vững của chính sách BHYT.
Quỹ BHYT mang tính xã hội bởi lẽ xuất phát từ nguyên lý của BHYT là “sự chia sẻ rủi ro” của những người tham gia BHYT. BHYT là hình thức “người giàu chia sẻ với người nghèo” và “người lành gánh cho người bệnh”. Dựa trên cơ chế “tham gia bắt buộc” của các thành viên nên quỹ BHYT có thể huy động đóng góp của số đông người tham gia BHYT để hỗ trợ trang trải chi phí KCB cho số ít người bị bệnh. Điều này có nghĩa người tham gia chỉ phải đóng một khoản tiền trong khả năng chi trả thay vì phải trả một số tiền lớn khi xảy ra ốm đau, bệnh tật. Mặt khác một trong những nguyên tắc cơ bản của BHYT xã hội là “đóng góp theo khả năng chi trả” và “hưởng thụ quyền lợi theo nhu cầu”. Do đó thông qua quá trình tạo lập và sử dụng quỹ BHYT góp phần phân phối lại thu nhập của người tham gia BHYT. Người tham gia BHYT khi không may ốm đau bệnh tật được trang trải bằng khoản đóng của số đông người tham gia, có người đóng cả đời có thể không hoặc ít dùng đến quỹ, nhưng có khi ốm đau lại sử dụng hết số tiền đã đóng góp vào quỹ trong thời gian dài hay có người chỉ cần một đợt điều trị đã phải dùng đến quỹ của hàng nghìn người đóng BHYT. Vì vậy quỹ BHYT đảm bảo cho mỗi cá nhân, gia đình họ có thể trang trải gánh nặng tài chính khi chi phí bỏ ra CSSK vượt quá khả năng chi trả. Như vậy, thông qua việc tạo lập và sử dụng quỹ BHYT đã khắc phục những “rủi ro xã hội” về sức khoẻ.
Ngoài ra, tính xã hội còn được thể hiện ở vai trò của nhà nước trong việc đảm bảo thực hiện dưới hình thức hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho các đối tượng yếu thế và vì mục tiêu an sinh xã hội, nhà nước bảo trợ cho quỹ trong trường hợp quỹ mất cân đối
thu, chi. Những phân tích ở trên phản ánh tính chất cộng đồng, đoàn kết xã hội của quỹ

17

BHYT. Vì vậy, để đảm bảo cho công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân, góp phần thực hiện an sinh xã hội, đòi hỏi không chỉ người lao động, người SDLĐ, người dân và Nhà nước phải có trách nhiệm đóng góp và tham gia giám sát sử dụng quỹ BHYT.
Thứ tư, tạo lập và sử dụng quỹ BHYT vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn.
Quá trình thực hiện thanh toán chi phí KCB vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn. BHYT được thực hiện thông qua cơ chế “trả trước”, tức là người tham gia đóng phí trước khi xảy ra rủi ro và chỉ nhận quyền lợi khi gặp rủi ro về sức khoẻ. Do đó khi người tham gia BHYT không gặp rủi ro sức khoẻ như bị ốm đau, bệnh tật thì không được bồi hoàn, còn khi bị ốm đau, bệnh tật thì được bồi hoàn, mức bồi hoàn phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi được hưởng và thời gian tham gia BHYT.
Thứ năm, sự tồn tại và phát triển của quỹ BHYT phụ thuộc vào điều kiện phát triển KTXH của từng quốc gia.
BHYT nói chung, BHYT xã hội nói riêng là sản phẩm tất yếu của nền kinh tế hàng hóa. Khi trình độ phát triển kinh tế của một quốc gia đạt đến một mức độ nào đó thì chính sách BHYT xã hội có điều kiện ra đời và phát triển. Vì vậy, các nhà kinh tế cho rằng, sự ra đời và phát triển của BHYT xã hội nói chung và quỹ BHYT xã hội nói riêng phản ánh sự phát triển của nền kinh tế. Một nền kinh tế kém phát triển, mức sống của nhân dân còn thấp không thể có một hệ thống BHYT vững mạnh. Ngược lại kinh tế càng phát triển, hệ thống BHYT càng đa dạng, các chế độ BHYT ngày càng mở rộng, các hình thức BHYT ngày càng phong phú. Vì vậy việc vận dụng và thực hiện các chế độ BHYT nói chung, BHYT xã hội nói riêng do Tổ chức lao động quốc tế (ILO), Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến nghị hoàn toàn phụ thuộc vào điều kiện KTXH của từng nước, vừa góp phần chăm sóc sức khoẻ cho người dân, vừa đem lại sự ổn định phát triển KTXH của mỗi quốc gia.
1.1.3. Nội dung hoạt động quỹ bảo hiểm y tế

Quỹ BHYT là trụ cột quan trọng để thực hiện chính sách BHYT. Xuất phát từ sự vận động luồng tài chính trong quá trình tạo lập, phân phối và sử dụng quỹ thì
có thể thấy quỹ BHYT bao gồm các mặt vận động: thu, chi và đầu tư quỹ BHYT.

18

Khoản đóng góp của
người sử dụng lao động
Khoản đóng góp của người tham gia bảo hiểm

Thu khác

Chính phủ trợ
cấp
Lợi nhuận do đầu
tư

Quỹ BHYT

Tài sản đầu tư

Chi phí KCB Chi phí quản lý Chi dự phòng

Sơ đồ 1.1: Sự vận động luồng tài chính của quỹ BHYT

1.1.3.1. Thu quỹ bảo hiểm y tế

Nguồn thu từ các khoản đóng góp: Các khoản đóng góp được hình thành từ người tham gia BHYT, chủ SDLĐ và Nhà nước.
– Đối với người tham gia BHYT: Người tham gia BHYT phải có trách nhiệm đóng góp vào quỹ BHYT bởi các lý do sau: Trước hết, BHYT được coi là một khoản chi phí trả trước. Sự đóng góp vào quỹ BHYT của người tham gia được coi như là một khoản tiền người tham gia dành cho dự phòng cá nhân. Sau nữa, người tham gia BHYT cũng chính là người thụ hưởng khoản BHYT theo lẽ công bằng người ấy phải đóng góp vì đó là đối khoản của quyền thụ hưởng.
– Đối với chủ SDLĐ: BHYT cũng rất cần phải quan tâm vì khi được BHYT người lao động sẽ yên tâm công tác vì đã có nguồn tài chính đảm bảo cho những rủi ro sức khoẻ, điều đó có tác động lớn đến chất lượng, năng suất lao động và sự ổn định người lao động. Mặt khác, ở một giác độ nào đó, người
chủ SDLĐ phải có trách nhiệm về những rủi ro về sức khoẻ xảy ra cho người

19

lao động mà họ thuê mướn. Sự ban hành các quy định pháp luật về nghĩa vụ của người SDLĐ về BHYT sẽ đem lại sự bình đẳng giữa các chủ SDLĐ trong việc chăm lo đời sống cho người lao động. Do đó BHYT cũng như BHXH là một hình thức để gắn kết mối quan hệ chủ – thợ. Sau nữa sự đóng góp của người SDLĐ là “đối khoản” thiết yếu cho sự đóng góp của người LĐ.
– Nhà nước tham gia vào quỹ BHYT với hai tư cách: tư cách Nhà nước và tư cách chủ SDLĐ.
Với tư cách Nhà nước, thực hiện các chức năng xã hội để đảm bảo công bằng nhà nước hỗ trợ hoặc đóng BHYT cho những người thuộc diện hỗ trợ. Ngoài ra Nhà nước có vai trò đảm bảo sự tham gia nhằm hỗ trợ tài chính cho quỹ khi các khoản đóng góp không đủ đáp ứng chi phí hoặc khoản dự phòng của quỹ không đủ bù đắp gia tăng chi phí do các biến động khách quan. Sự tham gia của Nhà nước cho phép san sẻ gánh nặng cho xã hội, bảo vệ những người dân yếu thế về mặt kinh tế. Sự tham gia này có thể được xem như thay thế khoản cứu trợ mà Nhà nước thực hiện nếu không có hệ thống BHYT.
Với tư cách là chủ SDLĐ: Nhà nước là chủ SDLĐ của số công chức – viên chức là đối tượng tham gia BHYT. Trong trường hợp đó Nhà nước thực hiện nghĩa vụ của chủ SDLĐ đối với người lao động.
Nguồn thu tiền lãi từ hoạt động đầu tư quỹ: Bao gồm tiền thu được từ các hình thức đầu tư khác nhau như: lãi tiền gửi ngân hàng, trái phiếu, cổ phiếu, lãi cho vay, lãi cho thuê tài sản, lãi đầu tư vào các hoạt động sản xuất, kinh doanh,…
Những nguồn khác, bao gồm: Tiền do các tổ chức trong và ngoài nước hỗ trợ cho quỹ BHYT; các khoản thu khác, như khoản thuế đặc biệt dành cho hệ thống BHYT.
Nguồn thu quỹ BHYT được khái quát như sau:

TQ = TPNLĐ + TPNSDLĐ + TPNN + TĐT + TTT + TK

NLĐ
Trong đó: TQ: tổng nguồn thu quỹ BH; TP

NSDLĐ
: đóng góp của người lao động,

NN
người tham gia BHYT ; TP
: đóng góp của chủ SDLĐ; TP
: đóng góp và hỗ trợ

của Nhà nước; TĐT: thu từ hoạt động đầu tư; TTT: thu tài trợ, viện trợ; TK: thu khác.

1.1.3.2. Chi quỹ bảo hiểm y tế

Trên cơ sở hình thành từ các nguồn thu, quỹ BHYT được phân phối, sử dụng cho các nội dung sau: Chi KCB cho người tham gia BHYT, chi phí cho bộ máy
quản lý và chi dự phòng.

20