LA20.025_Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn
Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc cả trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh hiếm gặp, căn nguyên của bệnh còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao hơn các nước phương Tây mà hầu hết được báo cáo ở Nhật [40], [134], [138]. Nang đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em. Tuy nhiên, khoảng 20 – 25% bệnh được phát hiện ở người lớn [138]. Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam. Bệnh ít gặp hơn ở người lớn, nhưng gần đây tỉ suất bệnh của nhóm này tăng và thường nhập viện trong bệnh cảnh có biến chứng. Xếp loại bệnh thường được áp dụng nhất hiện nay là của Todani T cải biên 1997 từ xếp loại của Alonso-Lej 1959 [15], [121].
Trước đây, những nước ít có phương tiện chẩn đoán như nước ta thì việc chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy vậy, triệu chứng lâm sàng của nang đường mật ở người lớn thường không điển hình nên xuất độ bệnh được ghi nhận thấp. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp mật tụy ngược dòng, chụp điện toán cắt lớp, chụp cộng hưởng từ mật tụy… việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật nhanh hơn, chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người lớn cũng tăng lên.
Bệnh lý nang đường mật tuy hiếm gặp, nhưng một khi đã chẩn đoán xác định thì cần phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử vong do viêm đường mật tái phát, viêm tụy, nhiễm trùng, áp xe gan và ung thư đường mật. Điều trị toàn diện bao gồm xử trí nội khoa các biến chứng, phẫu thuật và theo dõi lâu dài. Xử trí phẫu thuật nang đường mật chủ yếu dựa vào loại nang, độ tuổi, triệu chứng và biến chứng, bệnh lý mật tụy đi kèm, quá trình phẫu thuật liên quan đến nang trước đó và những nguy cơ ác tính. Nói chung, nang nên được cắt đi và lập lại lưu thông đường mật bằng miệng nối mật – ruột niêm – niêm.
Trải qua nhiều thập niên, phẫu thuật điều trị nang đường mật đã có nhiều thay đổi. Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại bỏ nguy cơ hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn. Trước đây, phẫu thuật này chỉ được thực hiện qua ngã mổ mở kinh điển. Với những tiến bộ về kỹ thuật, thời điểm can thiệp phẫu thuật, tỉ lệ tử vong do phẫu thuật gần như bằng không. Tỉ lệ biến chứng sớm và muộn sau phẫu thuật cũng giảm đáng kể. Những biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt nang nối ống gan-đường tiêu hóa có thể gặp như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, rò miệng nối mật-ruột, rò tụy, tắc ruột, tụ dịch hoặc áp xe ổ bụng. Biến chứng muộn bao gồm hẹp miệng nối mật – ruột, viêm loét dạ dày tá tràng, viêm đường mật ngược dòng, sỏi mật, viêm tụy, suy gan và ung thư [106].
Với nhiều ưu điểm đã được chứng minh, PTNS ngày càng phát triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu. Nhờ những tiến bộ về kỹ năng và trang thiết bị dụng cụ, ngày nay bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện PTNS ở mức độ phức tạp cao với kết quả không thua kém mổ mở. Farello G.A là người đầu tiên báo cáo PTNS cắt nang OMC loại I, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y vào năm 1995 cho một bé gái 6 tuổi [34]. Tiếp theo đó, Shimura H đã báo cáo thực hiện PTNS cắt nang ống chủ cho một bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm 1998 [102]. Sau đó, có nhiều báo cáo tổng kết PTNS cắt nang đường mật nhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở người lớn. Đa số các tác giả thích thực hiện nối quai hỗng – hỗng tràng qua đường mổ nhỏ ở lỗ trocar rốn so với nối quai hỗng – hỗng tràng trong ổ bụng bằng máy nối vì tiết kiệm được thời gian và chi phí. PTNS chủ yếu được thực hiện cho nang đường mật ngoài gan loại I, II, IV.
PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về mặt kỹ thuật. Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước về PTNS cắt nang OMC ở người lớn đều sử dụng đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm để hổ trợ cho quá trình phẫu tích được dễ dàng hơn, đảm bảo an toàn về cầm máu cũng như hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận. Trong những trường hợp nang viêm dính nhiều, kích thước nang lớn các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong bao (kỹ thuật Lilly) hoặc cắt nang ngoài bao có cắt ngang mặt trước nang giảm áp. Như vậy, liệu chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực được trang bị ở hầu hết các cơ sở y tế có thể PTNS cắt nang OMC ở bệnh nhân lớn tuổi có tìnhtrạn g viêm dính nhiều mà vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả không? Liệu có thể cắt nang ngoài bao thành một khối trong mọi trường hợp mà không làm tăng tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ không? Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang ống mật chủ thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật
