LA20.036_Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành trong can thiệp động mạch vành qua da
Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) được thực hiện đầu tiên bởi Andreas Gruentzig vào năm 1977 [3]. Đến nay phương pháp điều trị này đã được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Hơn 2 triệu thủ thuật được thực hiện trên thế giới mỗi năm. Riêng tại Hoa Kỳ, hơn 1 triệu trường hợp can thiệp mỗi năm [125]. Bên cạnh lợi ích đã được chứng minh của PCI trên bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp, lợi ích của PCI trên bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định chưa rõ ràng theo một số công trình nghiên cứu [18],[46]. Một yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với bệnh nhân bệnh động mạch vành (ĐMV) là có chứng cứ khách quan của thiếu máu cục bộ cơ tim hay nói cách khác ĐMV bị hẹp tới mức có ảnh hưởng đến chức năng tưới máu cơ tim [39],[121]. Tuy nhiên, hầu hết PCI được chỉ định dựa trên kết quả chụp ĐMV cản quang (Coronary AngioGraphy: CAG), mà không có đánh giá xem có sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim trước thủ thuật hay không [136]. Năm 1993,
Topol khảo sát 2101 bệnh nhân thực hiện PCI tại Hoa Kỳ, chỉ có 29% được làm nghiệm pháp gắng sức trước can thiệp [136]. Năm 2008, theo một thống kê khác tại Hoa Kỳ chỉ có 44,5% bệnh nhân được đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim bằng phương pháp không xâm lấn trong 90 ngày trước PCI chương trình [54].
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân được PCI ngày càng lớn, chỉ định PCI dựa trên ước lượng bằng mắt và phần mềm QCA (Quantitative Coronary Angiography) để đánh giá mức độ nặng ĐMV bị hẹp. Hiện nay, chỉ định PCI khi đường kính lòng mạch hẹp ≥ 70%. Điều trị nội khoa bệnh động mạch vành khi đường kính ĐMV hẹp < 70% [44]. Nhiều nghiên cứu báo cáo điều trị nội khoa các ĐMV bị hẹp từ 40% – 69% (trung gian) cho thấy có đến gần phân nửa trường hợp bệnh nhân có bằng chứng khách quan thiếu máu cục bộ cơ tim và điều này ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài của bệnh nhân [24], [59], [58],[84],[132],[139]. Tất cả ĐMV bị hẹp mức độ trung gian dựa trên QCA
hay ước lượng bằng mắt được điều trị nội khoa do theo quy ước, dựa trên các nghiên cứu sinh lý học trong phòng thí nghiệm, các tổn thương <70% không gây ảnh hưởng đến chức năng hay không gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng cho thấy là ước tính độ nặng bằng mắt có độ nhạy cao (80%), nhưng độ chuyên rất thấp (47%), và giá trị tiên đoán dương chỉ có 25%. Mặc dù giá trị tiên đoán dương như vậy rất thấp nhưng đánh giá mức độ nặng của hẹp ĐMV bằng mắt để quyết định điều trị vẫn còn rất phổ biến.
Nghiên cứu mô học chứng minh rằng CAG không phát hiện hẹp ĐMV cho đến khi diện tích ngang của mảng xơ vữa đạt đến 40-50% của diện tích ngang toàn phần lòng động mạch vành [49],[63],[131]. Khi mảng xơ vữa lớn hơn 40-50% diện tích ngang toàn phần lòng ĐMV, mảng xơ vữa bắt đầu xâm lấn nhiều vào lòng ĐMV [125],[132]. Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tương quan rất yếu giữa hẹp ĐMV về hình thái và chức năng [119],[21],[119]. Theo nghiên cứu của Legalery, Hamilos thì có đến 33% – 35,2% các ĐMV bị hẹp trung gian có gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Các ĐMV bị hẹp trung gian có gây thiếu máu cục bộ cơ tim này sẽ làm tăng biến cố tim mạch nặng khi điều trị nội khoa so với PCI [84]. Đối với các ĐMV bị hẹp trung gian, có nhiều phương pháp không xâm lấn để đánh giá xem tổn thương có gây thiếu máu cục bộ cơ tim trước PCI,
nhưng các phương pháp này không phải luôn luôn khả thi hay đáng tin cậy hoàn toàn. Các phương pháp này cũng không thể xác định chính xác mức độ hẹp ĐMV hay xác định chính xác vị trí ĐMV thủ phạm, đặc biệt ở bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV [45]. Gần đây nhiều trung tâm tim mạch tại Việt Nam bắt đầu sử dụng phương pháp siêu âm nội mạch (IVUS: IntraVascular UltraSound) để đánh giá về hình thái nhưng chưa đánh giá được tổn thương hẹp có ảnh hưởng tới chức năng tức là gây thiếu máu cục bộ khi gắng sức hay không [132]. Dự trữ lưu lượng ĐMV (CFR: Coronary Flow Reserve) đánh giá kháng lực mạch máu lớn và vi mạch máu. Tuy nhiên chỉ số này vẫn bị giới hạn ở bệnh nhân bệnh nhiều nhánh ĐMV [79],[132]. Phân suất dự trữ lưu lượng (FFR: Fractional Flow Reserve) cung cấp thông tin về chức năng, qua đó xác định ĐMV thủ phạm gây thiếu máu cục bộ cơ tim. FFR được tính bằng tỷ số giữa áp lực trung bình sau hẹp với áp lực trung bình trong động mạch chủ khi giãn ĐMV vành tối đa với thuốc giãn mạch. Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu lớn đánh giá kết quả điều trị bệnh nhiều nhánh ĐMV dưới hướng dẫn của FFR so với CAG. Nghiên cứu FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) cho thấy PCI dưới hướng dẫn FFR cho kết quả lâm sàng tốt và tỷ lệ biến cố tim mạch nặng(MACE: Major Adverse Cardiac Events) thấp hơn so với can thiệp dưới hướng dẫn của CAG. FFR > 0,80 loại trừ tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim đến 90% [12],[31],[77],[101],103].
Vì vậy, để hỗ trợ cho chẩn đoán dựa trên hình thái học là hình ảnh chụp động mạch vành cản quang trong chỉ định can thiệp tổn thương ĐMV bị hẹp mức độ trung gian, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV để hướng dẫn PCI các ĐMV bị hẹp từ 40% – 69% đo bằng QCA.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành hướng dẫn can thiệp động mạch vành bị hẹp trung gian.
Mục tiêu chuyên biệt:
1. Xác định tỷ lệ động mạch vành bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng bằng FFR, tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành dựa trên hình thái (QCA) và dựa trên chức năng (FFR).
2. Xác định mối tương quan giữa mức độ hẹp động mạch vành bằng QCA, mức độ hẹp động mạch vành ước lượng bằng mắt, đường kính động mạch vành hẹp nhất, đường kính động mạch vành tham chiếu, độ dài đoạn hẹp động mạch vành và FFR.
3. Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ sống còn, tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ hết đau thắt ngực của nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa có FFR > 0,80 và nhóm bệnh nhân can thiệp động mạch vành có FFR ≤ 0,80 sau 12 tháng
